(서식       호)

복지서비스 [ □신청 □변경] 의뢰서
작성일자						의뢰날짜
의뢰기관						담 당 자 (연락처)
수행기관						담 당 자 (연락처)
서비스 대상자		성 명				전화번호			(집)
									(H.P)
		주 소
가구유형			소년소녀가구	청장년 1인 가구		□ 독거노인가구		□ 한부모가구			□ 장애인가구 □ 다문화가구
			미혼부모가구	□ 부부중심가구		□ 노인부부가구		조손가구
			□기 타( )
수급현황	보장구분		□ 기초생활보장		□ 의료급여		□ 영유아복지
			□ 아동, 청소년		□ 한부모가족		□ 노인복지			□ 장애인복지
			사회복지서비스이용권
	기타
대상자 요구서비스
주 의뢰 문제						의뢰 서비스
첨부내용